par le Docteur Olivier CLAUDE
Pour les hommes, il s’agit du premier motif de consultation. Leur demande : paraître plus frais et moins fatigué tout en restant naturel.
Avec les années, la paupière supérieure apparaît plus lourde, notamment sur la partie latérale. Il existe alors souvent une demande de chirurgie. L’excès de peau existe en général réellement mais il est augmenté par la résorption osseuse et graisseuse autour de l’orbite. En effet progressivement les volumes profonds diminuent en laissant apparaître un excès cutané qui s’accumule au-dessus du pli palpébral. 
Le premier geste à réaliser sera alors une restauration du support profond. Des injections d’acide hyaluronique cohésif de nouvelle génération permettront de recréer ce soutien. Il faut utiliser avant tout des dépôts profonds de gel d’acide hyaluronique sur la zone de la tempe et parfois de la partie latérale de la pommette. Chez l’homme les injections des pommettes doivent être douces et moins haute située que chez la femme. La queue du sourcil sera ainsi légèrement ascensionnée. Mais la ligne sourcilière doit rester droite en regard du rebord osseux pour conserver un regard masculin. Des injections douces de toxines botuliques peuvent être envisagées sur les muscles dépresseurs des sourcils. En effet les muscles orbiculaires (rides de la patte d’oie) et inter-sourciliers (rides verticales) sont le plus souvent hypertoniques en vieillissant. Une relaxation douce et partielle des groupes musculaires permettra souvent d’alléger le regard en complétant le travail réalisé par l’acide hyaluronique. Il est très important, encore une fois, d’adapter les doses qui seront moins importantes que chez la femme et la localisation du traitement afin d’éviter une élévation plus importante de la partie latérale du sourcil. Cette obliquité pourrait féminiser le regard. Cet aspect est heureusement aisément corrigeable par un contrôle à 15 jours qui peut faire l’objet d’un complément de traitement sur le muscle frontal afin d’optimiser la position du sourcil en statique et en dynamique.
Pour les paupières plus « lourdes », une chirurgie (blépharoplastie) sera nécessaire.
L’incision est réalisée un peu plus basse que chez la femme et sera toujours conservatrice. En effet une belle paupière masculine doit rester légèrement pleine. Il faut éviter de creuser le regard ce qui risquerait de donner un aspect de visage fatigué et moins viril. L’intervention est simple pour le patient, réalisée sous anesthésie locale et en ambulatoire sans hospitalisation. Les fils de suture sont en général enlevés autour du 6° jour mais les ecchymoses peuvent durer quelques jours de plus.
Si l’excès de peau de la paupière est encore plus important et associé à un abaissement de la partie latérale du sourcil, un lifting temporal peut être envisagé. L’intervention de référence consiste à réaliser une incision dans la partie chevelue de la tempe. La cicatrice sera ainsi imperceptible. Ce lifting permet une ascension naturelle, car oblique vers le haut et la partie temporale, de la queue du sourcil, de la tempe et de la partie supérieure de la pommette. Cette intervention peut également être envisagée en ambulatoire avec une anesthésie locale. Une légère sédation intra-veineuse peut être proposée pour optimiser le confort.
Au niveau de la paupière inférieure, l’aspect « fatigué » des paupières masculines est en général due aux poches graisseuses. Leur apparition est en général associée à celle des cernes et de la vallée des larmes. En effet on peut considérer qu’une partie importante de cette impression d’excès graisseux est due au creusement du visage. Les collines (poches de graisse) sont démasquées par l’apparition des vallées sous-jacentes (résorptions de graisse et d’os péri-orbitaire). La première étape comme pour la paupière supérieure sera de restaurer ce support en réalisant des injections profondes d’acide hyaluronique. Profondes car c’est à ce niveau qu’apparait la perte physiologique des volumes et car cela permettra de soutenir les tissus et non de les alourdir. Les injections trop superficielles gênent la dynamique des paupières et bloquent les expressions. De plus elles sont plus à risques d’ecchymoses et peuvent entrainer une visibilité du gel sous une peau fine. Ces injections de soutien doivent être considérées comme la première étape du traitement un peu comme la restauration des murs porteurs d’une maison. Puis si les poches sont diminuées mais persistent, de petits dépôts de gels très peu cohésifs peuvent être réalisés dans un plan moins profond sous le muscle orbiculaire (et non sous la peau) afin de traiter les cernes résiduels. Si en revanche les poches sont trop importantes il faut savoir proposer une chirurgie. Cette blépharoplastie sera le plus souvent réalisée avec une incision trans-conjonctivale, c’est à dire interne et non visible. Cette approche permet d’éviter une cicatrice cutanée et de préserver le muscle orbiculaire. Cependant un excès cutané important peut amener à proposer une incision sous les cils de la paupière inférieure.
La stratégie sera donc adaptée aux souhaits et aux besoins de chaque patient. Il faudra analyser toute la région du regard et savoir proposer un traitement régional et non pas que local. Mais la restauration première du soutien permet d’envisager des gestes de chirurgie plus doux aux suites plus simples.
